Què en sabem de la relació entre la teràpia hormonal substitutiva durant la menopausa i el càncer de mama
La combinació d’estrògens i progestàgens millora la simptomatologia i la qualitat de vida de dones menors de 60 anys, que fa menys de 10 que han passat la menopausa
Què s’ha dit?
Que la teràpia hormonal substitutiva durant la menopausa incrementa el risc de càncer de mama.
Què en sabem?
El consens global al respecte és que l’administració d’estrògens i progesterona —el tractament que es dona a dones amb úter— té associat “un possible augment de risc” de càncer de mama que “pot estar relacionat amb la durada” del tractament. L’increment és similar al que provoca consumir alcohol de manera regular, portar una vida sedentària o patir obesitat. La teràpia hormonal es recomana en dones menors de 60 anys, que fa menys de 10 que han passat la menopausa i que tenen símptomes que afecten la seva qualitat de vida.
Ens heu preguntat a través del nostre servei de WhatsApp si la teràpia hormonal substitutiva “augmenta un 5-10% el risc de patir càncer de mama”, una vinculació de què també parlen diversos vídeos de YouTube. El tractament, que consisteix en l’administració d’estrògens i/o progestàgens per a alleugerir els símptomes de dones en transició menopàusica o que ja han passat la menopausa, s’ha vist envoltat de polèmica des que un estudi del 2002 que n’analitzava la utilitat com a eina de prevenció —i no de tractament— n’exposés els riscos associats. La cobertura de l’estudi va tenir un gran ressò mediàtic en el qual es van descontextualitzar i magnificar els riscos.
És cert que la teràpia hormonal substitutiva combinada d’estrògens i progesterona, la que es recepta a dones a qui no se’ls ha extirpat l’úter, augmenta temporalment el risc de càncer de mama quan es pren de manera perllongada. L’increment és similar al que provoca consumir alcohol de manera regular, prendre la pastilla anticonceptiva femenina, portar una vida sedentària o patir obesitat. Els prospectes espanyols contemplen que entre mil dones que prenen el tractament durant 5 anys, es diagnosticaran 8 càncers de mama més que entre altres mil que no l’hagin pres, però les dades varien entre estudis i poden canviar també en funció del producte. A més a més, no s’ha observat un increment en la mortalitat. És a dir que tot i que els casos poden augmentar, aquests no són greus ni mortals.
El tractament està recomanat en dones sanes menors de 60 anys que fa menys de 10 que van passar la menopausa i que presenten símptomes que afecten la seva qualitat de vida. En aquest grup, el consens en el sector és que els beneficis superen els riscos, però la decisió final de si prendre o no la teràpia hormonal recau en cada dona.
Una història d’ús i desús
El 2001, el 7% de les dones espanyoles majors de 40 anys estava en tractament hormonal per tractar símptomes menopàusics, una xifra que a països de l’oest europeu, a Austràlia i als Estats Units topava el 30%. L’administració d’estrògens i progestàgens (o estrògens sols, en dones sense úter), dues hormones sexuals femenines presents de forma natural al cos de la dona la producció de les quals decau un cop passada la menopausa, es receptava per a pal·liar els seus símptomes més molestos, com els fogots o la sequedat vaginal. Alguns països com els Estats Units també l’empraven per a prevenir l’osteoporosi i fins i tot malalties cardiovasculars.
Avui, les xifres d’ús són molt inferiors. El consum a Espanya s’ha estabilitzat al voltant d’un 0,2% entre les dones majors de 40 anys, i els Estats Units compten amb menys de la meitat d’usuàries que fa 20 anys. El canvi el va propulsar el 2002 la publicació de l’estudi Women’s Health Initiative (WHI), que va concloure que el tractament no havia d’emprar-se com a eina de prevenció, però que no es va pronunciar sobre el seu ús per a tractar la simptomatologia.
Tot i això, alguns autors del WHI van alertar el 2016 que els seus resultats s’estaven emprant “de manera inapropiada per a prendre decisions sobre dones de 40 i 50 anys amb símptomes angustiosos” i que, en conseqüència, dones que es podrien beneficiar del tractament no l’estaven prenent. Que la teràpia no sigui apta com a eina preventiva, no vol dir que no ho sigui com a tractament simptomatològic. El perfil de seguretat per al primer és molt més estricte que per al segon “perquè s’intervé a dones sanes”, apunta la darrera revisió de l’estudi.
De fet, la comunitat científica que estudia la menopausa ha consensuat un perfil de dona per a la qual el tractament està recomanat i els beneficis superen els riscos: menor de 60 anys que fa menys de 10 que ha arribat a la menopausa, i que presenta símptomes que afecten la seva qualitat de vida.
De riscos i beneficis
De la mateixa manera que ha identificat el perfil ideal, la recerca científica també ha permès establir una sèrie de línies vermelles, factors que disparen els riscos del tractament per sobre dels beneficis que podria aportar. “Les limitacions estan molt clares: en aquelles dones que hagin tingut un càncer estrogen-depenent […], o en aquelles dones que hagin tingut problemes de trombosi o que tinguin factors de risc cardiovascular importants, no s’ha d’emprar la teràpia hormonal”, explica a Verificat María Jesús Cancelo, vicepresidenta de la Societat Espanyola de Ginecologia i Obstetrícia (SEGO).
La teràpia hormonal substitutiva tampoc està indicada de manera general ni a Europa ni als Estats Units com a tractament preventiu. Tot i que és efectiva contra l’osteoporosi i una àmplia revisió sistemàtica considera que en dones joves podria prevenir també alguns esdeveniments cardiovasculars, les autoritats sanitàries consideren que, en aquests casos, els riscos superen els beneficis.
Entre la situació ideal i la que dispara el risc, però, hi ha un terreny pantanós per al qual no existeixen recomanacions genèriques. Aquest espai l’ocupen aquelles dones majors de 60 anys o que van passar la menopausa fa més de 10 i que encara presenten símptomes, que representen al voltant del 20% de les dones postmenopàusiques, segons xifren alguns treballs. En aquests casos, el balanç risc-benefici s’estableix per a cada dona: “Cal avaluar les seves condicions individuals i personals, i la decisió, òbviament, és per part de la dona”, sintetitza Cancelo, que demana facilitar la informació de manera contextualitzada per tal que la decisió sigui informada.
Entendre i contextualitzar el risc
A les dones que no se’ls ha extirpat l’úter se’ls recepta una combinació d’estrògens i progestàgens, les dues hormones sexuals femenines. Mentre la primera s’empra per a controlar la simptomatologia, la segona exerceix una funció protectora davant del càncer d’endometri, donat que l’administració exclusiva d’estrogen en promou l’aparició. Ara bé, la combinació té associat “un possible augment de risc” de càncer de mama que “pot estar relacionat amb la durada” del tractament segons el consens global de les societats de la menopausa, que califica el vincle de “complex”.
El risc s’incrementa quan el tractament dura més de 3 anys, segons els prospectes dels fàrmacs, i comença a reduir-se paulatinament un cop s’atura la teràpia, tot i que estudis recents suggereixen que es pot mantenir lleugerament per sobre de l’habitual al voltant de 15 anys. En qualsevol cas, però, el tractament no incrementa el risc de morir per càncer de mama. “Hi ha un augment de casos, però aquests casos no són greus ni mortals”, conclou en conversa amb Verificat Elisa Llurba, directora del Servei d’Obstetrícia i Ginecologia de l’hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
L’augment en la incidència de càncer de mama associat a la teràpia hormonal substitutiva és similar al que s’associa a un consum regular d’alcohol, patir obesitat, o portar una vida sedentària. “Hi ha moltes coses que podem fer per evitar el càncer i que no es fan” perquè no la població no les coneix, apunta l’experta. “Hem de cuidar molts altres aspectes, i a l'hora de decidir si una dona vol prendre teràpia hormonal posar tot sobre la taula i decidir conjuntament amb aquella dona”, conclou.
Al final, la teràpia hormonal substitutiva “des del punt de vista poblacional té molt d'impacte, però des del punt de vista individual en té molt poc”, conclou en conversa amb Verificat Montserrat Muñoz, coordinadora de la Unitat de Càncer de Mama de l’hospital Clínic de Barcelona.
Risc absolut i risc relatiu
Cada fàrmac pot presentar diferències en el perfil de seguretat, i de fet “les hormones que utilitzaven els americans [les que es van testar a l’estudi WHI] tenien molt més risc que les emprades a Europa”, indica Muñoz, de l’hospital Clínic, de manera que cal ser curosos amb generalitzar les conclusions. No obstant això, els prospectes de l’Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS) i els estudis en general fan estimacions de risc per la teràpia hormonal substitutiva en el seu conjunt, independentment del fàrmac concret que s’empri.
En el cas dels productes espanyols aquestes estimacions s’han desenvolupat d'acord amb unes taules creades pel sistema de salut britànic. Les xifres reflecteixen que 13 de cada 1.000 dones britàniques de 50 anys que no prenguin aquestes hormones patiran càncer de mama en els propers cinc anys. En comparació, si 1.000 dones prenen el tractament de manera continuada entre els 50 i els 54 anys, 21 d’elles desenvoluparan la malaltia. És a dir que es diagnosticaran 8 càncers de mama més entre cada 1.000 dones que prenguin el tractament durant cinc anys consecutius.
Dit d’una altra manera, el risc d’una dona de 50 anys de desenvolupar un càncer de mama en els propers cinc anys passa de l’1,3% al 2,1% si pren el tractament. Aquest creixement de 0,8 punts en termes absoluts, correspon a un augment del 60% en el risc relatiu. És per això que parlar de si el risc augmenta un tant per cent concret amb un tractament pot portar a sobredimensionar la percepció del perill, i les expertes consultades per Verificat demanen posar les dades en context.
